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华宁县人力资源和社会保障局多措并举合理管控医保基金使用

点击:69次 日期:2017-09-11 15:59:10

医疗保险政策的变化及医保基金的使用与参保群众的利益息息相关,为保障每一位参保群众能够享受基本医疗保险所带来的便利,华宁县人社局在实现医疗保险市级统筹的大前提下,精准把握医疗保险政策,严格执行文件规定,合理管控医保基金支付,医保工作取得了良好的成效。

一、市级医疗保险经办机构制度政策的合理制定,正确引领各县区经办机构的工作方向

2016年实现城乡居民医疗保险制定整合后,我市制定实施了《玉溪市城乡居民医疗保险总额预付结算管理办法》和《2017年玉溪市医疗保险按疾病诊断相关组(DRGs)付费方案》等文件要求,对定点医疗机构住院医疗费用实行按项目付费、总额预付和DRGs付费等“复合式”结算办法,针对不同医疗级别和患者接诊数量,采取多种结算形式来规范定点医疗机构医保基金的合理使用。

一是按项目付费就是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格,参保人在享受医疗服务时需对服务项目逐一付费,医疗保险经办机构则依照规定按比例偿付医疗费用。这种结算是一种最传统、也是运用最广泛的医疗费用结算方式,是后付制的传统形式。我县目前有通红甸卫生院执行这一结算方式。

二是总额预付是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平,测算一定区域内年度统筹补偿控制总额,实行“按月拨付、年度清算”的拨付方式原则。这种支付方式会以前期医院总支出为依据,在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。在指定年度预算时,考虑医院规模、医院服务量和服务地区人口密度及人口死亡率、医院设施与设备情况、上年度财政赤字或结余情况,通货膨胀等其中某一个或几个因素,或综合考虑因素,然后确定下一年度医疗费用总预算,一般每年协商调整一次。这种付费方式对医院服务量方面有高度的控制权,医疗机构一旦采纳这种方式,对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的服务,有效控制了医院对患者的过量医疗服务。我遵循 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,保障参保人员基本医疗需求,加强对医疗费用的有序、可控和规范管理,调动定点医疗机构自我管理和控制费用的积极性,确保医疗保险基金安全、平稳运行。并采取“超支分担,结余留用”的清算方式,以应对不同的基金运行状况。留用资金由医院按国家相关规定管理使用。全面合理地保障医保基金使用落到实处,用于每一位参保人员身上,杜绝出现因基金问题控制参保人员就医、住院的行为,做到每一位参保人员都能“享之应享”。

华宁县现有5家定点医疗机构实行总额预付制度,2017年1月至7月,城乡居民基本医疗保险住院医疗费用总额预付共结余90余万元。

三是在医院实施DRGs付费制度,也是对基金使用的有效管控之一。DRGs作为疾病诊断相关分类,它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入531个(2017年最新纳入)诊断相关组,然后决定应该给医院多少补偿。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。我局遵循医改的相关政策,积极落实《2017年玉溪市医疗保险按疾病诊断相关组(DRGs)付费方案》(玉医改办〔2017〕11号)文件要求,对华宁县人民医院实施DRGs付费制度。目的是为了健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,探索建立按疾病诊断相关组(DRGs)付费为主,总额预付、病种付费、限额付费、项目付费等多种付费方式相结合的复合型付费方式,引导参保人群有序就医,以医保支付方式改革为推手,促进公立医院综合改革。建立医疗机构医疗费用的自我约束机制,规范诊疗行为,控制医疗费用不合理增长,节约医疗资源,提高基金使用效益,保证基本医疗保险制度的可持续运行。最终能够科学评价医院及医生的工作质量和工作效率,激发医院加强精细化管理,促进医疗机构之间有序竞争。

2017年1月至6月,华宁县人民医院DRGs付费制度结余200余万元,很好地实现了医疗保险基金的合理管控。

二、医疗保险相关政策有待深入研究,继续优化,扩大宣传,正确引导

我市医疗保险制度按照省级要求实现了从各项制度政策的制定,到基金的筹集,直至待遇的支付,系统的建设等等各方面的市级统筹,城乡居民医疗保险统筹层次由新农合原来的县级统筹提升为市级统筹,随着统筹层次的提升,参保缴费、待遇支付等各环节的政策均有不同程度的变化,参保人员和医疗机构工作人员对新政策的理解适应不能及时全面到位,形成了多层面对医保政策的误解。

我局按照文件要求实施总额预付与DRGs付费,并顺利运行开展,截止本月各项工作都有基金的结余,医疗保险制度本身不仅避免了医疗保险基金分配出现“僧多粥少”的情况,而且否定了以“医保基金用完”为由推诿病人或让参保患者自费院外购药的说法,更不会出现“医保总额控制”或“医保报销限额”导致的医院控制患者就医、住院情况发生。

                                                                 (华宁县人力资源和社会保障局  金致远